광주 일상회복지원금(선불형 상생카드) 지급 신청서

신

청

인

성명

생년월일

휴대전화번호

주소

(‘21.12.1.

24시 기준)

◆ 신청위임자(세대원 등)

위임사유

신청인과의

관계

성 명

생년월일

주 소

(‘21.12.1. 24시 기준)

휴대전화번호

신청사항에

동의함

서명 또는 인

서명 또는 인

서명 또는 인

서명 또는 인

서명 또는 인

본인(대리인)은 광주광역시 일상회복지원금 지급(선불카드 신청 및 수령)을 신청(신청위임)하고, 아래와 같이

개인정보의 수집 ? 이용 및 제공에 대하여 안내를 받았습니다.

◆ 개인정보 수집·이용에 관한 사항

※ 위의 개인정보 수집? 이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 거부시 일상회복지원금을 신청하실 수

없습니다. 동의하시겠습니까? 동의 □, 부동의 □

◆ 개인정보 제3자 제공에 관한 사항

※ 위의 개인정보 수집? 이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 거부시 일상회복지원금을 신청하실 수 없습

니다. 동의하시겠습니까? 동의 □, 부동의 □

유의사항 및 사용 준수사항

1. 광주광역시 일상회복지원금의 사용지역은 광주광역시로 제한되며, 지급대상에 해당되지 않은 사람이 신청하여 지급받은 경우는 환수처리됩니다

2. 다른 사람의 명의 도용(위임인이 동의하지 않은 경우)등 허위로 위임장을 작성하여 신청할 경우에는 「형법」제231조에 따라 사문서 위조?변조죄로 5년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처하게 됩니다.

3. 광주광역시 일상회복지원금을 부당한 방법으로 가맹점에서 현금 또는 상품권으로 환전하거나, 할인매매를 하는 경우에는 카드의 사용이 중지되고 지급액은 환수처리 됩니다.

4. 사용기한은 2022.5.31.까지입니다. 사용기한 이후 미사용 잔액은 자동소멸되어 사용할 수 없습니다.

본인은 개인정보 활용 및 유의사항, 사용 준수사항에 대하여 안내받았음을 확인하며, 위와 같이 일상회복지원금

(선불형 상생카드)을 신청합니다.

2022년 월 일

신청인(대리인) 성명 (서명 또는 인)

○○○○구청장 귀하

(카드번호)

(발급공무원) 직 성명

수령확인

(카드매수) 매 (성명) 서명