종합정보 기록지
등록번호		-							담당자
등록기준		□ 신규 □ 기존							작성일			년 월 일
정보제공자		□ 본인 □ 가족( ) □ 기타( )
성 명									성 별				□ 남 □ 여
생년월일		년 월 일							전화번호
주 소
가족사항		관계	성 명		연령	결혼 상태	동거 여부		학력		직업			건강상태		장애명		질병명
														□건강 □장애 □질병
														□건강 □장애 □질병
														□건강 □장애 □질병
														□건강 □장애 □질병
														□건강 □장애 □질병
가구유형		□ 모자가구 □ 부자가구 □ 미혼모부자가구 □ 조손가구 □ 청소년부모 □ 일반가구 □ 기타( )
수급유형		□ 중위소득 100% 이하 □ 교육급여(중위 50% 이하) □ 주거급여(중위 43% 이하) □ 의료급여(중위 40% 이하) □ 생계급여(중위 30% 이하) □ 기타( )
주거 형태	환경	□ 월세(보증금 /월세 ) □ 전세(보증금 : ) □ 자가 □ 영구임대 □ 무상임대 □ 기타( )
	난방	□ 기름 □ 도시가스 □ LP가스 □ 전기 □ 기타( )
경제상황		가계 소득		□ 월 평균 ( ) 만원				부채		□ 약 ( ) 만원					총재산		( )만원
		소득원		□ 연금 □ 공공부조 □ 저축 □ 가족지원 □ 근로수입(주소득원 : ) □ 기타 ( )

가 계 도					생태도
가구주의 근로능력 및 여건	문해 능력	□ 유 □ 무	근로 활동 장애 요인	□ 1. 노령(65세이상) □ 2. 신체/정신건강악화(특정질환이 있는 경우) □ 3. 대인관계의 어려움 □ 7. 근로능력, (취업)기술부족 □ 4. (창업희망시)자금부족 □ 8. 일자리정보부족 □ 5. 부채/채무 □ 9. 기타( ) □ 6. 가족구성원의 보육/장애/간병 등 돌봄부담
	직업력	□ 근로활동경험전무 □ 무직+경력단절기간 3년 이상 □ 무직+경력단절기간 3년 이내 □ 근로활동중 (사회적일자리/자활근로/희망근로 등) □ 근로활동중(일반업체+비정규직) □ 근로활동중(일반업체+정규직) □ 기타( )
아동학대 징후발견
도움요청 내용
종합 의견	※ 다문화 가족의 경우 추가 기재 ㅇ (출신국) ㅇ (접수경로) ㅇ (타기관 이용이력) ㅇ (문해능력) 이하 택일 ▫ 충분한 의미 전달/이해가능함 ▫ 쉬운 문장 중심으로 기본적인 소통 가능 ▫ 쉬운 단어만 전달/이해 가능 ▫ 거의 안 됨 ▫ 전혀 안 됨