아이돌보미 활동 신청서

센터명	대구중구 건강가정·다문화가족지원센터	접수번호	2021 -

이 름			생년월일	(만 세)
거 주 지 주 소
연 락 처	(휴대폰,필수) (자택)
취업취약계층 해당 여부	※ 해당자 증빙 제출 시 인정 ① 국민기초수급권자 ② 차상위 계층 ③저소득층(최저생계비 150% 이하) ④ 6개월 이상 장기실업자 ⑤ 여성가장 ⑥고령자(만 55세 이상) ⑦장애인 ⑧북한이탈주민 ⑨결혼이주자 ⑩해당사항 없음
자격증 소지 (사본 제출)	□ 보육교사 □ 간호사 □ 유치원정교사 □ 초·중등학교 정교사 □ 장애아관련 자격 □ 해당사항 없음
아이돌봄 관련 활동경험 이력사항 (기관 경력은 경력증명서 제출 시 인정)	기 간	활 동 사 항			기관명
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
결격여부 확 인	○ 다음에 해당하는 사항이 있는지 체크 □ 예 □ 아니오 ① 미성년자･피성년후견인･피한정후견인 ② 정신질환자 ③ 마약･대마 또는 향정신성의약품 중독자 ④ 파산선고를 받고 복권되지 아니한 사람 ⑤ 금고 이상의 실형을 선고받고 그 집행이 종료(집행이 종료된 것으로 보는 경우를 포함한다)되거나 집행이 면제된 날부터 3년이 경과되지 아니한 사람 ⑥ 금고 이상의 형의 집행유예를 선고받고 그 유예기간 중에 있는 사람 ⑦ ｢아동복지법｣ 제17조 위반에 따른 같은 법 제71조제1항의 죄, ｢성폭력범죄의 처벌 등에 관한 특례법｣ 제2조에 따른 성폭력범죄 또는 ｢아동･청소년의 성보호에 관한 법률｣ 제2조제2호에 따른 아동･청소년대상 성범죄를 범하여 형 또는 치료감호를 선고받고 그 형 또는 치료감호의 전부 또는 일부의 집행이 종료되거나 집행이 유예･면제된 날부터 10년이 지나지 아니한 사람 ⑦-2. ｢아동복지법｣ 제3조제7호의2에 따른 아동학대관련범죄로 금고 이상의 실형을 선고받고 그 집행이 종료되거나 집행이 면제된 날부터 20년이 지나지 아니한 사람, ⑦-3. 아동복지법｣ 제3조제7호의2에 따른 아동학대관련범죄로 금고 이상의 형의 집행유예를 선고받고 그 집행유예가 확정된 날부터 20년이 지나지 아니한 사람, ⑦-4. 아동복지법｣ 제3조제7호의2에 따른 아동학대관련범죄로 벌금형이 확정된 날부터 10년이 지나지 아니한 사람, ⑧ 아이돌보미 자격정지 중인 사람 ⑨ 아이돌보미 자격이 취소된 후 1년이 경과되지 않은 사람
돌봄 가능 연령 (중복체크 가능)	□ 만 3개월 이상 ~ 만 36개월 이하 영아 □ 만 37개월 이상 ~ 취학 전 □ 취학 아동 □ 모두 가능
활동희망지역 (중복체크 가능)	□ 동인동 □ 삼덕동 □ 대신동 □ 대봉동 □ 성내동 □ 남산동 □ 지역 무관
활동가능시간	□ 정기적 < 요일 시 ~ 시 (총 시간) > □ 언제든지
기재된 사항이 사실과 다르거나 허위로 작성된 경우에는 합격취소 또는 채용 불가하며, 응시원서상 기재 착오, 필요서류 누락 등으로 인한 불이익은 일체 응시자의 책임입니다. 이를 명확히 이해하고, 채용 서류가 사실과 같음을 확인합니다. 신청인 (서명 또는 인)
위와 같이 아이돌보미 활동 신청서를 제출합니다. 신청일 2021 년 월 일 신청인 (서명 또는 인)

아이돌보미 자기소개서

이    름

생년월일

(만      세)

지원 동기

현재

하고 있는 일

(경제활동, 자원봉사,

여가 활용 등)

자신의

강점과 약점

아동 양육 시

중요하다고 생각하는 점

인간관계에서

발생한 갈등을

해결하는 자신의 방법

컴퓨터 및 스마트폰 활용능력

(해당란에

○ 표시)

구분		상	중	하
컴퓨터	인터넷 활용	컴퓨터관련 자격증 소지 ( )	인터넷 검색, 사이트 회원가입 및 이용가능 ( )	인터넷 검색가능 ( )
	워드 작업	컴퓨터관련 자격증 소지 ( )	한글 타자로 문서작성 가능 ( )	한글 타자 가능 ( )
스마트폰		사이트 회원가입, SNS, 유튜브 등 활용 가능 ( )	어플 설치 및 활용, 카카오톡 등 활용 가능 ( )	전화, 문자수발신 가능 ( )

대구중구 건강가정·다문화가족지원센터 귀중

개인정보 수집 및 제공·이용 동의서

□ 수집 및 이용 목적

․ 개인 식별 및 활동에 따른 이력관리

□ 수집 항목

․ 개인식별정보: 성명, 생년월일, 주소, 연락처, 계좌번호, 자격 및 이력사항, 활동이력

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․ 문서관리: 개인정보 처리방침에 명시 된 보관기관 경과 후 파기

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□ 제공받는 자

․ 여성가족부, 지자체, 한국건강가정진흥원, 대구광역시 아이돌보미 교육기관

□ 제공 항목

․ 개인식별정보: 성명, 생년월일, 주소, 연락처, 계좌번호, 자격 및 이력사항, 활동이력

․ 사회적 정보: 학력사항, 자격 및 이력사항, 가족정보

․ 직업안정법상 정보: 주민번호, 고용보험가입이력사항, 고용안정정보(워크넷) 구직등록 및 조회

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․ 문서관리: 개인정보 처리방침에 명시 된 보관기관 경과 후 파기

․ 통합업무관리시스템 등록, 관리: 준 영구

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본인은 「개인정보 수집 및 제공·이용 동의서」의 내용을 명확히 이해하였으며, 아이돌보미 활동을 위해 위의 개인정보를 수집 및 제공·이용 하는 것에

□ 동의합니다.	□ 동의하지 않습니다.

2021년     월     일

성    명 :                       (서명)

※반드시 자필서명

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