용산구1인가구 안심장비 지원사업

안심홈세트 신청서

신청자 중 우선순위, 주거형태(전·월세가액, 주택상태 등)를 고려하여 선정심사위원회 심의를 거쳐 선정합니다 ※ 자가의 경우, 선정심의 시 추가서류 필요

신청자 (필수)	성 명*			주거형태*		□다가구 / □다세대 / □기타( )
	연락처*			계약형태*		□ 자가
						□ 전세(보증금 : )
						□ 월세(보증금: /월세액: )
	주 소*	개인정보를 정확하게 작성하지 않을 경우, 심사 대상에서 제외될 수 있습니다 반드시 모든 정보를 정확하게 작성하여 주시기 바랍니다
신청물품	안심홈세트 신청						선택사항 (체크)
	1. 스마트 초인종		2. 가정용 CCTV		3. 창문 잠금장치		□ 업체 방문 설치 (개인부담금 5만원 발생) □ 물품 수령 후 자가설치 (개인 부담금 미발생)
제출서류	공통서류 : 신청서, 신분증 사본, 주민등록등본*, 임대차계약서 사본 해당자 : 한부모가족증명서 * 발급일로부터 3개월 이내의 주민등록등본만 가능
【안심홈세트 신청에 따른 개인정보 제공 동의서】 【수집하는 개인정보의 항목】 ○ 위 업무처리를 위해 상기내용의 개인정보를 수집합니다. (필수 항목 : 성명, 생년월일, 주소, 휴대전화번호) 【개인정보 수집 목적】 ○ 1인가구 안심홈세트 지원 【개인정보 보유 기간】 ○ 정보주체 개인정보는 원칙적으로 개인정보의 수집 및 이용목적이 달성되면 지체 없이 파기합니다. 단, 다음의 정보에 대해서는 아래의 이유로 명시한 기간 동안 보존합니다. - 보존기간 : 3년 - 보존사유 : 소관 업무 수행과 관련하여 『공공기록물 관리에 관한 법률 시행령』 제26조 (보존기간)에서 정한 보유기간 동안 필요
1. 위 기재사실 등에 허위가 있는 경우 선정이 취소될 수 있으며, 제출한 서류는 일체 반환하지 않는 것에 동의합니다. □동의, □미동의 2. 위의 내용 및 별지사업 안내문을 확인하였고 해당내용에 동의합니다. □동의, □미동의 3. 본인은 1인가구 안심홈세트 업무처리와 관련 「전자정부법」 제38조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통해 본인의 인적사항 등의 확인을 위해 담당공무원이 정보조회를 하는데 동의합니다.(동의하지 않는 경우 서류로 제출할수 있음) □동의, □미동의 4. 본인은 “개인정보의 수집·이용”내용을 읽고 명확히 이해하였으며, 이에 동의합니다. □동의, □미동의 5. 본인은 용산구 우선지원기준, 현장실사 등에 따라 최종선정되어 지원에 제한이 있을 수 있음을 확인하였으며, 이에 동의합니다. □동의, □미동의
위와 같이 1인가구 안심홈세트를 신청합니다 2024년 월 일 신청인 성 명 : (서명/도장) 용산구청, 용산구가족센터 귀하